鼻の主な病気として鼻炎、副鼻腔炎、鼻出血にわけて説明します。

1. 鼻炎
   
2. 副鼻腔炎
   
3. 鼻出血

　花粉症は花粉によるアレルギー、急性鼻炎はウイルス感染です。どちらも発症時期も春、秋などでくしゃみや鼻水等の症状も似ています。急性鼻炎では、発熱を伴いウイルスに感染した鼻の粘膜細胞がはがれおちるので回復期には水様性の鼻水が膿のよう鼻漏になります。ただれた粘膜は温度や乾燥、花粉などにも過敏になりやすいので花粉症の合併や増悪も起こしやすくなります。治療は抗ヒスタミン剤投与などですがどちらもこじれてくると後に述べる急性副鼻腔炎を引き起こすと抗生剤が必要になります。

　花粉症というとスギ花粉の時期に目が痒くなって鼻水がでるというスギ花粉によるアレルギー性結膜炎とアレルギー性鼻炎が思い浮かびます。アレルギー性鼻炎には、花粉症以外にもハウスダストとダニによる通年性鼻炎もあります。

●I型アレルギー疾患
●三徴

• くしゃみ
  
• 水性鼻漏
  
• 鼻閉
  

　アレルギー性鼻炎はIgE抗体によるI型アレルギー疾患でくしゃみ、鼻水、鼻づまりが主な症状です。診断は鼻内所見と問診、検査のうち2つあれば確定します。

●鼻内所見

• 水様性鼻漏
  
• 粘膜腫脹
  
• 粘膜の色　蒼白　発赤
  

●問診

• 花粉症の時期に症状
  
• 花粉に誘発
  

●検査　いずれか二つ

• IgE抗体検査　皮膚検査
  
• 鼻誘発テスト
  
• 鼻汁中好酸球
  

• 予防　
  
• 薬物治療
  
• 減感作療法
  
• 手術療法

●ダニ

• 清掃　
  
• 畳の上にカーペットをひかない事
  
• 夏期の除湿　冬期の加湿は50%未満にする事
  
• 防ダニフトンカバーの使用
  
• 空気清浄機をリビング、寝室に使用
  
• ベッドで寝て舞い上がるホコリを吸わない事
  

●花粉

• マスク、メガネ使用
  
• 空気清浄機
  
• 花粉の飛散する時間帯（昼間）を避け午前中か日没後に外出

　第2世代抗ヒスタミン薬とは初期の第1世代抗ヒスタミン薬の副作用である眠気、痙攣誘発、尿閉、眼圧上昇などの副作用である抗コリン作用をなくした抗ヒスタミン薬で現在の治療の主流です。主にくしゃみ、鼻水に良く効きます。副作用は眠気が起こる場合があります。

　点鼻ステロイド薬はくしゃみ、鼻水、鼻閉のすべてに有効です。喘息では妊娠中の喘息発作の治療のためにステロイド吸入薬が推奨されており母体、胎児に影響はないとされています。

　点鼻ステロイドも同様に妊娠中使用可能です。副作用は刺激症状でくしゃみ、鼻水発作がおこったり鼻出血等です。

　抗ロイコトリエン薬は眠気がなく鼻閉に有効で喘息合併鼻炎に喘息とアレルギー性鼻炎両方に効きます。約30％の人がnon-responderといって薬が効かないところと薬価が高いのがネックです。副作用として多いのは血尿、腹痛等です。　

　遊離抑制薬はインタール、リザベン、アレギサールが代表的な薬です。アレルギーを起こすヒスタミンやロイコトリエンを貯留して抗原侵入時に破裂して放出する肥満細胞の膜を丈夫にしてアレルギー症状を抑える薬剤です。安全性が高く妊娠中にもつかえ副作用も少ないのですが小児には有効ですが成人には効果があまりありません。

　Th2サイトカイン阻害剤とは抗原侵入時に抗原特異的IgEをつくるTリンパ球を活性化させるTh2サイトカインを阻害する薬剤でIgEの量を減少させすべてのアレルギー反応を抑えます。効果発現まで2週間以上かかる事と副作用では特徴的なのりの佃煮のような口臭が起こります。鼻炎だけでなく過敏性膀胱やのどのいがいがしてでる咳などにも有効です。

　抗PCGT２XA2薬はバイナスという薬剤です。鼻閉にだけ有効でくしゃみや鼻水には無効です。喘息にも有効ですが、3週間以上内服しないと効果がです。出血傾向がでやすく月経時出血量が多くなるなど若干使用しにくい薬です。第2世代抗ヒスタミン薬・血管収縮薬配合剤はディレグラあるいはプソフェキという薬剤で、アレグラ（フェキソフェナジン）とプソイドエフェドリンの合剤です。鼻閉には極めて有効ですが、食前内服なのと、血管系に作用するので動悸や血圧上昇、頭痛などの副作用の可能性があります。

抗IgE抗体については後ほど詳しく説明します。

• 第2世代抗ヒスタミン薬
  
• 点鼻ステロイド薬
  
• 抗ロイコトリエン薬（モンテルカストⓇ、キプレスⓇ、オノンⓇ，プランルカストⓇ）
  
• 遊離抑制薬(リザベンⓇ、インタールⓇ）
  
• Th2サイトカイン阻害薬（アイピーディⓇ）
  
• 抗プロスタグランジンD2トロンボキサンA薬（抗PCGD2TXA2薬）（バイナスⓇ）
• 第2世代抗ヒスタミン薬・血管収縮薬配合剤（ディレグラⓇ）
• 抗IgE抗体薬（注射薬：ゾレアⓇ）

　スギ花粉症の治療は初期、導入、維持療法の3ステップで行います。初期療法とは予防ですが薬剤の予防投与は保険診療では認められず自費診療になるためガイドラインでは初期療法と命名されていると考えられます。導入療法は早期に症状をとるために第2世代抗ヒスタミン薬、経鼻ステロイド薬、抗LT薬の3剤を同時投与して症状改善後に2剤、1剤と減薬して維持療法とします。

●初期療法

• 花粉飛散開始1週間前からか直前から治療開始　症例ごとに例年の症状の強さから薬剤選択
  

●導入療法

• 症状が強くなってから治療開始
  
• 病型、重症度による治療、強めの治療から開始しステップダウンしていく
  

●維持療法

• よくなった症状を維持するため初期治療、導入療法でステップダウンした薬剤を花粉終了まで続行

• 花粉飛散開始日とはダーラム型花粉回収機で1平方センチあたり1個の花粉が連続した日
• 1平方センチあたり1個：１平方ﾒｰﾄﾙあたり１万個
• 花粉飛散開始日の２-３週間前に花粉初観測日があり１平方センチあたり0.2-0.3個観測
• 1平方メートルあたり2000-3000個

• 飛散開始日には15%の患者が発症している

• 皮下免疫療法
  
• 舌下免疫療法

　シダキュアはスギ花粉を材料に製剤された減感作療法の薬剤です。スギ花粉症があり，5歳以上で、投与前のスギ特異的IgE抗体陽性（RASTにてクラス2以上）であれば適応になります。スギ花粉飛散時期をはずして治療を開始する必要があります。1日1回の投薬で、治療開始後3ヶ月から半年経過して効果が現れると言われています。治療期間は最低3年で5年間治療すれば，治療をやめても7－8年は効果が持続します。副作用としては、致死的ものはないが、舌や口腔内の浮腫、かゆみなどは5％以上にあります。治療効果は20％が症状消失、60％が症状軽減、20％が不変です。

• 3年以上継続で、症状消失20%、軽減60％、不変他20％
• 新規抗原による感作や喘息の発症は抑制
  
• 舌、口内浮腫、口のかゆみなどの副作用はあるが致死的副作用なし
  
• 原則5歳以上，スギ特異的IｇE抗体クラス2以上。
• 重症喘息患者、妊婦さんは治療不可
  
• スギ花粉飛散期間は治療開始不可

• 投与初日：午前中来院、薬剤師の指導にて院内でシダキュア2000ユニット舌下投与。30分程度の経過観察後医師の診察（副作用の有無チェック）
• 投与開始7日目まで：シダキュア2000ユニット舌下。
• 投与開始8日目から14日目：シダキュア5000ユニット舌下。増量直後の副作用に注意してください
• 投与開始後14日までに：再診して医師と面談のうえ、問題なければ長期処方が受けられます

　ミティキュア、アシテアはダニエキスを材料に製剤された減感作療法の薬剤です。ダニアレルギーがあり，5歳以上で、投与前のダニ特異的IgE抗体陽性（RASTにてクラス2以上）であれば適応になります。両薬剤の違いはダニの抗原量で、アシテアの方が5.7倍抗原量が多いです。そのため、最初はミティキュアで開始することが多く、ミティキュアで効果不十分の場合、アシテアが試されます。スギ花粉症と違っていつでも開始できます。1日1回の投薬で、治療開始後3ヶ月から半年経過して効果が現れると言われています。治療期間は最低3年で5年間治療すれば，治療をやめても7－8年は効果が持続します。副作用としては、致死的ものはないが、舌や口腔内の浮腫、かゆみなどは5％以上にあります。治療効果は20％が症状消失、60％が症状軽減、20％が不変です。

• 3年以上継続で、症状消失20%、軽減60％、不変他20％
• 新規抗原による感作や喘息の発症は抑制
  
• 舌、口内浮腫、口のかゆみなどの副作用はあるが致死的副作用なし
  
• 原則5歳以上，ダニ特異的IｇE抗体クラス2以上。
• 重症喘息患者、妊婦さんは治療不可
• いつでも開始可能

• 投与初日：午前中来院、薬剤師の指導にて院内でミティキュア3300ユニットあるいはアシテア100単位舌下投与。30分程度の経過観察後医師の診察（副作用の有無チェック）
• 投与開始7日目まで：ミティキュア3300ユニットあるいはアシテア100単位舌下。
• 投与開始8日目から14日目：ミティキュア10000ユニットあるいはアシテア300単位舌下。増量直後の副作用に注意してください
• 投与開始後14日までに：再診して医師と面談のうえ、問題なければ長期処方が受けられます

　内服治療や点鼻薬にて鼻閉の制御が困難な場合、手術治療も選択肢の一つとなります。これらは鼻閉改善手術と言われます。代表的なものは鼻中隔矯正術や粘膜下下鼻甲介切除術ですが、これらは手術室などの設備が必要ですので、当院では日帰り手術可能なラジオ波による下鼻甲介焼灼術を施行しています。

鼻閉改善手術

○鼻中隔矯正術／粘膜下下鼻甲介骨切除術（+後鼻神経切断術）

○鼻腔粘膜焼灼術

• レーザー（炭酸ガス、半導体）
  
• アルゴンプラズマ
  
• ラジオ波
  

②　局所麻酔薬を下鼻甲介に局所注射します

③　2本刺入針のついたプローブを数カ所下鼻甲介に刺して、ラジオ波で焼灼します。

　　両鼻施行しても10分程度です

④　出血があれば止血ガーゼを挿入し、15分ほど経過観察します。

⑤　経過観察後、医師の診察のあと帰宅可能です

花粉症は、樹状細胞が花粉を感知することでB細胞が刺激され、B細胞から大量に放出されたIgE（E型免疫グロブリン）が肥満細胞に結合することで放出されるヒスタミンやロイコトリエンによって引き起こされます。従来の花粉症の薬剤はこのヒスタミンやロイコトリエンを抑制することで，症状を軽減させていました。昨今の生物学的製剤の進歩により、このIｇEを直接ブロックする抗体薬（抗IgE抗体）、オマリズマブ（商品名ゾレア）が開発されました。元々重症喘息の治療薬として使用されてましたが、2020年の花粉症シーズンから重症花粉症患者さんに使用可能となりました。非常に効果の強い薬剤ですが、その使用には下記の通りたくさんの条件があります。

●12歳以上の重症花粉症の患者さんに適応

●2週間あるいは4週間に一度の皮下注射薬であるが、花粉症では在宅注射が認められておらず、病院での注射が必要

●スギ花粉症のみの適応なので、治療可能な期間は2月から4月（地域による）のみ

●そのシーズンのはじめに従来の治療（抗ヒスタミンなどの）を行い、無効であったことを確認しないといけない

●治療前の血液のIgEの量と体重で注射の頻度と用量が決まるので、治療前の採血が必須

●高価な薬剤（150mgのシリンジで21323円，ペン型はもう少し高価）であり、体重やIgEの量で必要な用量が変わるので、薬剤価格のみで1ヶ月あたり11655円から170584円（3割負担で3497円から51176円）となる

　スギ花粉が全国的に広がり有病率も増加傾向にあることから無花粉スギの開発が進められています。富山県で見つかった無花粉スギから品種改良された「はるよこい」が開発されました。
　当初は無花粉のため挿し木でしか増産できなかったのですが、現在では種子から育てられる品種もできています。しかし、スギの植林面積は全国460万㏊で1㏊に5000本の苗が必要ですし、毎年1万㏊植え替えても460年かかるので現実的には現在植えられているスギが花粉飛散年齢をおえてスギ花粉が自然終息する2050年まで待つしかないと考えられます。

• 富山県で発見された無花粉スギから「はるよこい」が開発されたが挿し木でしか増産できず、その後種子で増産できる品種改良
  
• スギ植林面積　全国４６０万ヘクタール
  
• 昨年１００ヘクタール植え替え
  
• １ヘクタールに５０００本植樹
  
• 毎年１万ヘクタール植え替えても４６０年かかるし苗木が５０００万本必要
  
• 樹齢２５-４５年のスギが活発に花粉飛散
  
• ２０３０年ピーク　２０５０年にスギ花粉終息
  

※ＯＴＣ　とは Over the counterの略です。

※原稿制作中